健康保険高額療養費支給申請書

高額療養費とは、同一月(1日から月末まで)にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額(自己負担限度額)を超えた分が、後で払い戻される制度です。

高額療養費制度の申請方法には2通りあります。

①事後申請する…高額療養費の制度の利用

②事前申請する…限度額適用認定証の制度の利用

両者は最終的に払い戻される金額は変わりませんが、①の事後申請では、払い戻しは後払いとなって一時的な経済的負担が大きくなります。また申請手続きも1か月に1回する必要があるので、入院する場合には、②の事前申請の制度を利用したほうがよいです。

 

【高額療養費の手続き概要】

何を:「健康保険高額療養費支給申請書」

誰が:被保険者

どこへ:事業所の管轄する協会けんぽ

いつまで:被保険者又は被扶養者が入院したらすみやかに(時効は2年間です)

 

【添付書類】

医療機関の領収書

療養される方の健康保険証のコピー

 

【届出用紙】

健康保険高額療養費支給申請書.pdf
PDFファイル 614.1 KB
健康保険高額療養費支給申請書 記入例.pdf
PDFファイル 1.1 MB

 

【高額療養費の対象外になる医療費】

①健康保険の適用対象外の診療

②入院時の食事代、食費(食事療養費)

③居住費(水道光熱費相当)

④差額ベッド代

⑤出産(帝王切開は、健康保険の対象となる医療行為なので、高額医療費の対象となる)

⑥先進医療などの自己負担分

高額医療費貸付制度

高額療養費の払い戻しを受けるには、診療月から3カ月以上後になるため、当面の医療費の支払いに充てる資金として、無利子で「高額療養費支給見込額の8割相当額」の貸付を行う「高額医療費貸付制度」が設けられています。

 

【手続き概要】

何を:「高額医療費貸付金貸付申込書」

   「高額医療費貸付金借用書」

   「高額療養費支給申請書(貸付用)」

誰が:被保険者

どこへ:協会けんぽ

 

【添付資料】

健康保険証

医療費の請求明細書

 

【届出用紙】

健康保険高額医療費貸付金貸付申込書.pdf
PDFファイル 105.6 KB
健康保険高額医療費貸付金貸付申込書 記入例.pdf
PDFファイル 3.2 MB
健康保険高額医療費貸付金借用書.pdf
PDFファイル 64.1 KB
健康保険高額療養費支給申請書貸付用.pdf
PDFファイル 184.0 KB

 

【返済方法】

貸付金の返済は、協会けんぽへ支給申請していただいた高額医療費の給付金の支払いを返済金に充てます。残額は支申請書で指定された金融機関にお振込みいたします