健康保険限度額適用認定申請書

急な入院などで、高額な医療費がかかることが分かっている場合には、事前に「限度額適用認定証」を病院の窓口に提示すれば、請求される医療費が、高額療養費制度の自己負担額までとなります。支払う医療費を減らすこともできますし、後から払い戻しを申請する手間もかかりません。

 

【手続き概要】

何を:「健康保険限度額認定申請書」

誰が:被保険者

どこへ:事業所の管轄する協会けんぽ

いつまで:被保険者又は被扶養者が入院したらすみやかに(有効期限は1年間です)

 

【添付資料】

療養される方の健康保険証のコピー

 

【届出用紙】

健康保険限度額適用認定申請書.pdf
PDFファイル 488.6 KB
健康保険限度額適用認定申請書 記入例.pdf
PDFファイル 789.5 KB

 

【健康保険限度額適用認定申請の流れ】

 

【自己負担限度額】

70歳以上75歳未満の方の区分

※1…被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合

※2…被保険者とその扶養家族すべての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合

 

※70歳以上で所得区分が一般、現役並みの所得の方は「高齢受給者証」を提示することによって自己負担限度額までの支払いとなります

※所得区分が低所得の方は「限度額適用・標準負担額減額認定書」の申請が必要です。