健康保険療養費支給申請書

健康保険では、保険医療機関の窓口で被保険者証を提示して診療を受ける「現物給付」が原則となっていますが、やむを得ない事情で保険医療機関で保険診療を受けることができず、自費で受診した時など特別な場合には、その費用に対して療養費が支給されます。

 

【療養費が受けられる要件】

①保険診療を受けるのが困難な場合

 ○事業主が資格取得届の手続き中で被保険者証が未交付のため、保険診療が受けられ

 なかったとき

 ○感染症予防法により、隔離収容された場合で薬価を徴収されたとき

 ○療養のため、医師の指示により義手・義足・義眼・コルセットを装着したとき

 ○生血液の輸血をうけたとき

 ○柔道整復師などから施術を受けたとき

 など

②やむを得ない事情のため保険診療が受けられない医療機関で診察や手当を受けたとき

 ○旅行中、すぐに手当を受けなければならない急病やケガとなったが、近くに保険医

 療機関がなかったので、やむを得ず保険医療機関となっていない病院で自費診察を受

 けたときなど。

※やむを得ない理由が認められなければ、療養費は支給されません。

 

【手続き概要】

何を:「健康保険療養費支給申請書(治療用装具)」

   「健康保険療養費支給申請書(立替払等)」

   「海外療養費支給申請書」

誰が:被保険者

どこへ:事業所の管轄する協会けんぽ

いつまで:被保険者又は被扶養者が診療をうけたらすみやかに(時効は2年間です)

 

 【添付資料】

医療機関の領収書

療養される方の健康保険証のコピー

 ※その他、状況に応じて他の添付書類(輸血証明書等)が必要となる場合があります。

 

【届出用紙】

健康保険療養費支給申請書(治療用装具).pdf
PDFファイル 122.2 KB
健康保険療養費支給申請書(治療用装具) 記入例.pdf
PDFファイル 1.3 MB
健康保険療養費支給申請書(立替払等).pdf
PDFファイル 663.0 KB
健康保険療養費支給申請書(立替払等) 記入例.pdf
PDFファイル 1.8 MB
海外療養費支給申請書.pdf
PDFファイル 1.1 MB
海外療養費支給申請書 記入例.pdf
PDFファイル 1.8 MB